Возможности, границы и условия использования интегрального нейропрограммирования для социальной реабилитации в психиатрии

Фазылов Марат Феликсович

Возможности, границы и условия использования интегрального нейропрограммирования для социальной реабилитации в психиатрии

Так уж получилось, что я одновременно и врач-психиатр по своей медицинской специальности, и психотерапевт, практикующий в интегральном нейропрограммировании, образно говоря, «по зову сердца», «по велению души»… По роду деятельности приходится сталкиваться с людьми, обращением к психотерапевту которых являются не жизненные проблемы, а душевные расстройства, в том числе такие, как шизофрения. От риска взаимодействия с ними не застрахован ни один психолог. Так как о диагнозе можно просто не знать (как несколько цинично говорят медики, «нет здоровых людей, а есть недообследованные»), о нём можно умолчать…

В данной статье хочу на конкретном примере поделиться (будучи единым в двух ипостасях психиатра/психолога) некоторыми наблюдениями и выводами, которые, на мой взгляд, будут полезны коллегам-психологам. Мужчина М., возраст 34 года. Обращение было связано с отсутствием личной гигиены, отставанием в учебе, проблемами в общении. На момент обращения декларировал наличие диагноза «рекуррентная шизофрения», инвалидность 2-й группы, регулярно принимает соответствующие препараты, состоит на учёте у психиатра с целью наблюдения и (или) корректировки лечения. Впервые заболевание было установлено официально в 14 лет.

Коротко для справки. Для шизофрении известны, понятно и внятно описаны симптомы, которые, конечно же, не исчерпываются только ими. Вопрос симптомов сложный, особенно в ситуации, когда пересматриваются международные классификации болезней и предпочитают говорить не о заболевании, а больший акцент переносится на синдром. Симптомы, как правило, должны присутствовать постоянно/регулярно для того, чтобы объективные данные могли создать условия для постановки диагноза. Шизофрения — это не только основные симптомы: бред, галлюцинации, нарушение мышления, мнестических процессов, вариации настроения (аффективные состояния), снижение «энергетического потенциала». Снижение «энергетического потенциала» выражается в глубоком изменении личности, в уменьшении и упрощении психической активности, продуктивности, невозможности активно пользоваться имеющимся у человека объёмом знаний, снижении и (или) неспособности усваивать новую информацию при сохраняющемся запасе профессиональных и иных знаний. Такие изменения накладывают отпечаток на настроение и поведенческие процессы. А это выражается в стойком падении активности и работоспособности, в сужении круга интересов, повышенной утомляемости, раздражительной, эмоциональной поведенческой слабости и нерезко выраженных нарушениях памяти.

Основной запрос данного клиента был связан именно с отсутствием желания следить за собой и местом своего проживания (комната, квартира), неуспеваемостью в учёбе, опять по причине отсутствия желания, быстрой утомляемости, отсутствием желания общаться с кем-либо. Стоит отметить, что в течение некого количества времени клиент посещал психолога, работающего в системе одной из психотерапевтических школ. Некоторая динамика, с его слов, имелась и была растянута во времени, в чём именно она выражалась, осталось за рамками консультаций. Обращения за психологической поддержкой, со слов клиента, были одобрены и даже инициированы со стороны лечащего врача. В момент обращения клиент многословен, детален, описывает второстепенные события и ситуации, непоследователен, наукообразен, сказывается его обучение на психолога в институте (обучение заочно-очное, в рамках соцпрограмм по поддержке людей с инвалидностью).

Поскольку у клиента имеется клинический диагноз и курс соответствующего лечения, то психолого-консультационные подходы касались только социальной адаптации и коммуникации. Это первое важное условие работы психолога с подобными клиентами и границы официального использования психотерапии в работе с клиентами, имеющими психиатрический диагноз!

В ходе первой консультации по верификации и пониманию, с каким запросом обращается клиент, не удалось установить ведущую проблему или ядро проблем. В процессе диалога проявлялась значительная фрагментация и множественность жалоб с переходом на характеристики поведения родителей, событий в семейной жизни, эмоциональных и других субъективных оценок этапов своего детства, отрочества и юности. Сориентироваться в разнопорядковой, для текущего обращения избыточной разнообразной информации было проблематично. В конечном счёте, дабы не прерывать и не противопоставляться клиенту, всё свелось к активному выслушиванию с уточнением некоторых моментов. Забегая вперёд, сообщу, что большая часть полученной информации не могла быть систематизирована и идентифицирована для формулирования ответа «с чем работать и какова основополагающая проблема или совокупность проблем».

При непонятном или сложно понимаемом (для специалиста) запросе от клиента в рамках интегрального нейропрограмирования существуют консультационные подходы, когда возможно начинать работы без чётко структурированной основной жалобы или жалоб. Для этого был выбран т.н. «образ болезни», который мешает клиенту реализовывать свои желания, стремления и прочие собственные, в рамках его социализации, «хотелки». Стоит отметить такой момент: поскольку для данного пациента с диагнозом «шизофрения», в анамнезе имелись случаи голосовых галлюцинаций, бреда, то работа в т. н. воображаемом процессе «представьте себе, как если бы…», могла и может обернуться погружением в состояние галлюцинации и бредовых интерпретаций. Второе важное условие работы — очень осторожный выбор психотехнологий! Возможно также усиление его болезненного состояния в виде появления галлюцинаций, сверхценных или сверхзначимых идей, усугубление нарушений мыслительного процесса либо возникновение этих проявлений на фоне имеющегося патологического и, возможно, стабилизированного его состояния. Обращу внимание специалистов-психологов, не видевших психотические состояния (острые, подострые, латентные): подобные ситуации при воображаемой работе представляются как сложные, «сочные», красочные, объёмные образы. Которые могут быть восприняты как хорошая работа с бессознательными процессами с последующим «радостным и многобещающим» углублением работы в этом направлении. Подобные экзерсисы, скажу честно, не совсем благоприятно влияют на результат взаимодействия, на течение болезненного процесса, на исход консультации (консультаций). Стоит подчеркнуть серьёзный фактор этических принципов и уместности взаимодействия с клиентом и ситуацией клиента. В интегральном нейропрограммировании этому уделяется важное внимание. В части клинических и особенно психиатрических диагнозов имеется внятная декларация, что интегральное нейропрограммирование не является заменой или подменой клинической терапии. Требовать от клиента отказаться от приёма назначенных лекарств в силу своих каких-то убеждений или отношения к этим лекарствам некорректно, это является грубым нарушением и вмешательством в области, в которых специалист не является компетентным или же не имеет законного допуска. В таких случаях развитие ситуации непредсказуемо. Это — третье важное условие работы!

Интегральное нейропрограммирование — это параллельная работа, позволяющая решать вопросы, в которые фармакологические подходы не вмешиваются в силу объективных причин или вмешиваются весьма опосредованно, например, в такие области, как социальные коммуникации, поведенческие характеристики, субъективное отношение к внешним факторам и т. д. Учитывая эти параметры и факторы, психологическая безопасность клиента представляется существенным и критичным моментом. Поэтому, опираясь на теоретические предпосылки ИНП, помимо репрезентации обобщённой картины болезни был введён и особо контролировался такой важный процесс, как диссоциированная работа. Первая вводная касалась «нахождения себя» в пространстве кабинета, т. н. «точки настоящего» (где я сейчас, как если бы это было так). После того, как клиент встаёт на эту точку, он ощущает и ощутил болезнь, как если бы это было так, в себе. После этого репрезентировал в виде образа свою болезнь. Именно здесь могут (а в данном случае они и были) возникнуть первые трудности. Т. к. для шизофренического процесса характерно символическое мышление, то воображаемая работа идёт с избыточной, красочной, многомерной фантазией, а репрезентирующие образы обладают такими яркими характеристиками, что можно «заразиться» наблюдением за таким описанием. Поэтому в такой ситуации описание воображаемых образов, наоборот, сознательно «обеднялось» и прерывалось в случае увлечения клиента описанием образа и процесса. После визуализации и некоторой детализации этого образа клиент, как если бы это было так, «вышел», «оставляя» себя на этом месте. Клиент находит так называемую «метапозицию» или «внешнего наблюдателя». После построения пространственной организации репрезентации и формирования образов пространстве продолжилось построение воображаемого пространства для работы с образом «болезни, которая мешает социализироваться. «Как если бы существовал «хозяин» болезни, где бы он/ она/оно мог бы появиться?» Репрезентировали хозяина болезни. Стоит отметить, даже при создании диссоциированной картины клиент периодически возвращался в ассоциированное состояние, комментируя не из состояния «наблюдателя» по отношению к себе, а из состояния «я». В таких случаях на это обращалось внимание, и клиенту давались рекомендации и условия описывать-комментировать из позиции «наблюдатель». Образы, которые репрезентировались во время этой сессии, насколько я могу допустить, в силу особенностей патологического процесса данного заболевания были не одиночные, были множественные (2- 4-7). Что вполне отражает характеристику диагноза — схизис, т. е. расщепление. Характеристика этих образов тоже может послужить предметом для отдельного рассказа. Образы вели себя выраженно агрессивно по отношению к клиенту и к специалисту, что создавало отдельную трудность. Помимо работы по примирению клиента с самим собою (т. к. образы — проекции его самого же), приходилось дополнять работу трансформацией этой агрессии. Чем агрессивные был образ, тем более клиент выражал и реализовывал намерение ассоциироваться с образом самого себя, испытывая страх и переживания. Такие выраженные ситуации скорее характерны для работы с травматическими инцидентами при работе c личной историей, чем для работы по социальной адаптации. Тем не менее, каждое такое проявление перерабатывалось на экологичное и уместное взаимодействие либо исчерпывалось. В процессе работы в психологическом пространстве клиент обозначил ещё одну ситуацию — неприемлемые взаимоотношения с родителями. А именно, патологическая созависимость с отцом и патологическая созависимость с матерью. Данная связь была проработана в рамках алгоритма ИНП. После того, как проработали связь с отцом, множественный образ отца оставался в психологическом пространстве клиента. При этом множественный образ в процессе работы либо «схлопывался», либо «растворялся» в «головном» образе. Дальше образ болезни, исходя из поставленной цели осуществления социальной адаптации, после его экологизации неожиданным процессом стал взаимодействовать с оставшимся единичным образом отца. Данное взаимодействие вполне устроило клиента, они удалились из психопространства клиента. Работа заняла 2 часа.

Следующий приём был назначен через неделю. За это время у клиента восстановились действия по личной гигиене, возобновилась ежедневная зарядка, в учёбе было упущено время, поэтому оформлено отчисление с последующим потенциальным восстановлением.

Во время следующей встречи проработана связь с матерью в алгоритме ИНП и установлены экологичные и приемлемые взаимоотношения. После этой встречи клиент записался на реабилитационную программу по линии взаимопомощи инвалидам и поехал в санаторий. Во время общения с клиентом он поделился своим активным участием в программе, интересным общением и собственной вовлечённостью. Более того, он выразил желание остаться на этой программе ещё на следующие 2 недели и назначил время для следующего сеанса.

Сеансы продолжились раз в неделю, в среднем по 50-90 минут. Применялись выборочно техники из Модуля С. В. Ковалева, такие как: «ВВН-Ребёфинг» и «Волшебные родители» в редакции С. В. Ковалева. В процессе работы, между сессиями, клиент отмечал повышение внутреннего тонуса, стал регулярно и с желанием делать зарядку, что позволило ему контролировать свои внутренние эмоциональные состояния. Тогда же отметил одно объективное изменение привычного состояния. Как я уже отмечал, клиент находится на регулярной фармакологической поддержке. На фоне длительного многолетнего периодически корректируемого (прежде всего в замене одних препаратов на другие) лечения он отметил у себя интоксикацию препаратами. Это выразилось в том, что препараты стали вызывать выраженную сонливость. Это их естественное действие при повышенных дозировках. Отмечу, что схема лечения не менялась. После того, как врач скорректировал дозы в сторону уменьшения, у клиента повторилась ситуация с передозировкой. Напомню, это на фоне уменьшения суточной дозы препарата.

Конечно, говорить о неком достижении конечной точки будет самонадеянно. Тем более, что работа велась фрагментарная и в узком запросе. Тем не менее, результаты за относительно короткое время таковы: удалось добиться положительной динамики в поведенческом процессе, изменить динамику на положительную в энергетическом потенциале — восстановление деятельности, улучшение социальных контактов. На текущий момент времени упорядоченность мыслительной деятельности привела к тому, что клиент стал внятно и понятно формулировать свой запрос, что позволило перейти к работе в системе Модуля С. В. Ковалева.